Psychanalytische Diagnostik – Interview mit Dr. Nancy McWilliams
Die Autorin Dr. Nancy McWilliams und Übersetzerin Natalia Braun im Gespräch
Dr. Nancy McWilliams hat einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung der sinnvollen Psychotherapie, Supervision und inferentiellen, kontextuellen und dimensionalen Diagnostik im Gegensatz zur deskriptiven Diagnostik geleistet. Ihre Bücher über Diagnose, Fallformulierung, Psychotherapie und Supervision wurden in 20 Sprachen übersetzt, und sie hat in 30 Ländern gelehrt. Von Natalia Braun wurde nun mit «Psychoanalytische Diagnostik» erstmals ein Werk von McWilliams ins Deutsche übersetzt.
Nancy McWilliams
Psychoanalytische Diagnostik
Persönlichkeitsstruktur im klinischen Prozess verstehen
2025. 432 Seiten mit 1 Abb., kartoniert
ISBN 978-3-17-045813-0
Natalia Braun, Übersetzerin: Dr. McWilliams, willkommen im deutschsprachigen Fachkreis! Ich freue mich sehr, Ihre Arbeit hier vorstellen zu dürfen und dieses Gespräch mit Ihnen zu führen. Ich habe Ihre Arbeit in der klinischen Praxis immer als unverzichtbar empfunden, unter anderem, weil Sie der Persönlichkeit große Aufmerksamkeit schenken und sie auf eine sehr zugängliche Weise darstellen. Warum sind Persönlichkeitsunterschiede in der klinischen Praxis so wichtig?
Dr. Nancy McWilliams, Autorin: Ich vermute, dass das Interesse an Persönlichkeitsunterschieden ein zentraler Grund dafür ist, warum viele von uns Therapeutinnen und Therapeuten geworden sind. Wir fragen uns, warum eine Person warmherzig auf ein freundliches „Hallo“ reagiert, während eine andere Person irritiert wird, als ob sie unterbrochen wurde, und eine andere Person misstrauisch wird, als ob unsere Freundlichkeit einen Hintergedanken verraten würde. In der klinischen Arbeit kommt man, unabhängig von der theoretischen Ausrichtung, nicht umhin zu bemerken, dass ein Kommentar, der von einem Patienten oder einer Patientin als empathisch begrüßt wird, einen anderen Patienten oder Patientin kalt lässt oder sogar als Beleidigung empfunden wird.
Wenn wir unsere Interventionen ausschließlich auf symptomatische Kriterien stützen, wird die Tatsache ignoriert, dass identische Symptome grundlegend unterschiedliche subjektive Erfahrungen widerspiegeln können. Ich habe mich mein ganzes Leben lang für individuelle Unterschiede interessiert – nicht nur für Persönlichkeitsmuster, sondern auch für Unterschiede, die sich aus Faktoren ergeben, wie z. B., ob man als Zwilling geboren wurde, als Kind adoptiert wurde, eine körperliche Behinderung hat, eine sexuelle Identität oder Orientierung einer Minderheit hat oder aus einer Kultur, Ethnizität oder Glaubenstradition stammt, die sich von meiner eigenen unterscheidet. Ich versuche gerne, mich in die Gedankenwelt anderer hineinzuversetzen.
Natalia Braun: Was wäre ein Beispiel dafür, was in der Behandlung passieren könnte, wenn die Persönlichkeit nicht berücksichtigt wird?
Dr. Nancy McWilliams: Der Therapeut oder die Therapeutin würde Gefahr laufen, das Problem falsch zu verstehen und es auf eine wenig hilfreiche Weise anzugehen. In der aktuellen Praxis der psychischen Gesundheit neigen wir dazu, Behandlungen für DSM- oder ICD-Störungskategorien zu entwickeln, die durch äußerlich beobachtbare Merkmale definiert sind und nicht durch die Bedeutung und die subjektiven Erfahrungen dieser Symptome. So gibt es beispielsweise Behandlungen für depressive Störungen, die ohne Berücksichtigung der Frage entwickelt wurden, ob die Depression eher anaklitisch oder eher introjektiv ist (ich verwende hier die Begriffe von Sidney Blatt). Aus umfangreichen Forschungsarbeiten wissen wir, dass es für die Behandlung von großer Bedeutung ist, ob die subjektive Erfahrung der Depression von existentieller Einsamkeit und Leere (die anaklitische Version) oder von innerer Schlechtigkeit und Unwürdigkeit (die introjektive Version) geprägt ist. Was für diese beiden Arten von Patientinnen und Patienten hilfreich ist, ist unterschiedlich. Wenn Sie beispielsweise einem Mann mit einer anaklitischen Depression realistische Komplimente machen, kann ihn das trösten. Wenn Sie das aber bei einem Mann tun, der sich innerlich selbst hasst, wird er wahrscheinlich noch depressiver, weil er das Gefühl hat, Sie hinters Licht geführt zu haben, und dass Sie nicht sehen, wie er wirklich ist.
Aus Jaak Panksepps neurowissenschaftlicher Arbeit wissen wir, dass es im Gehirn zwei verschiedene Angstzentren gibt, die durch unterschiedliche Neurotransmitter vermittelt werden. Sein Panik-/Trauer-System ist im Grunde das Bindungssystem; die Angst, die von diesem System ausgeht, ist das, was wir seit langem als „Trennungsangst“ bezeichnen. Da sie teilweise durch Serotonin vermittelt wird, können Serotonin-Wiederaufnahmehemmer diese Art von Angst lindern. Panksepps Furchtsystem ist jedoch das Erbe der Angst, von einem Raubtier vernichtet zu werden. Es steht für das, was Psychoanalytikerinnen und Psychoanalytiker als „Vernichtungsangst“ oder „paranoide Angst“ oder „psychotische Angst“ bezeichnen, und wird nicht durch Serotonin vermittelt. Selbst aus pharmakologischer Sicht ist dies eine wichtige Information. Therapeutisch ist es für die Vermittlung von Empathie von großer Bedeutung, den Unterschied zwischen der Angst, allein zu sein, und der Angst, vernichtet zu werden, zu verstehen. Das DSM und das ICD neigen jedoch dazu, Angst ausschließlich durch äußerlich beobachtbare Merkmale wie feuchte Hände und schnellen Herzschlag zu definieren und nicht zwischen verschiedenen inneren Erfahrungen zu unterscheiden.
Natalia Braun: An wen richtet sich dieses Buch?
Dr. Nancy McWilliams: Da ich Graduiertenstudierende in einem Ausbildungsprogramm für klinische Psychologie unterrichtete, waren sie die ursprüngliche Zielgruppe, an die ich dachte. Aber ich wusste aus vielen Quellen, dass es einen ähnlichen Bedarf bei Studierenden der Psychiatrie, Sozialarbeit, Psychoanalyse, psychiatrischen Krankenpflege, Seelsorge und anderen Arten der klinischen Arbeit oder Beratung gab. Ich stellte mir ein breites Publikum von angehenden klinischen Fachleuten vor. Was mir beim Schreiben des Buches nicht in den Sinn kam, war die Möglichkeit, dass es über Nordamerika hinaus nützlich sein könnte. Die Beliebtheit in verschiedenen klinischen Kulturen war eine willkommene Überraschung. Und als das Buch veröffentlicht wurde, sagten mir erfahrene Fachleute, dass es auch für sie hilfreich gewesen sei.
Natalia Braun: Nicht alle Diagnosen sind gleich. Einige sind sinnvoll, andere können jedoch auch Schaden anrichten. Was würden Sie als sinnvolle Diagnose bezeichnen und warum ist es wichtig, Diagnosen richtig zu stellen?
Dr. Nancy McWilliams: Jede Diagnose kann völlig falsch sein. Selbst wenn sie mehr oder weniger genau ist, kann sie dazu verwendet werden, Personen, mit denen man sich nur schwer identifizieren kann, zu objektivieren und als „anders“ zu behandeln. Viele Jahre lang haben unsere Diagnosesysteme Menschen mit einer sexuellen Orientierung, die einer Minderheit angehören, pathologisiert, und manchmal spiegelt unsere Terminologie westliche Normen wider, die Menschen pathologisieren, die in traditionellen kollektivistischen und Stammeskulturen leben. Aber das ursprüngliche griechische Wort „Diagnose“ bedeutet „gründliches Verständnis“ und nicht abwertende Etikettierung.
Klinische Ausbildung und persönliche Therapie sollten uns helfen, die Elemente, die wir bei anderen sehen, auch bei denen zu finden, die uns zunächst unverständlich erscheinen, wie z. B. bei Menschen mit psychotischen Halluzinationen. Empathie, Respekt und subjektive Einstellung sind für die klinische Verbindung und für die Diagnose von entscheidender Bedeutung. Das DSM und das ICD stehen für das Bemühen, objektiv, beschreibend (nicht inferentiell) und kategorisch (nicht dimensional) zu sein, eine Entscheidung, die von vielen Forscherinnen und Forschern begrüßt wurde. Gute klinische Fachleute gehen jedoch einfühlsam an die Diagnose heran und betrachten Persönlichkeit und klinische Phänomene eher dimensional (von hochgradig anpassungsfähig bis schwerwiegend problematisch); sie wissen, dass es in psychologischen Angelegenheiten nicht möglich ist, eine kategorische Trennung zu machen. Sie wissen auch, dass das Leiden der Menschen kontextabhängig ist: Jeder von uns entwickelt in Situationen, in denen wir negativ und launisch bewertet werden, paranoide „Symptome“, die weder ein pathologisches Syndrom noch eine Persönlichkeitsstörung sind; sie resultieren aus einer Situation, die von Natur aus Paranoia erzeugt. Klinische Fachleute müssen die Bedeutung eines Symptoms ableiten.
Um klinisch nützlich zu sein, sollte eine diagnostische Formulierung vorläufig sein und einer ständigen Überarbeitung unterliegen. Wann immer möglich, sollte sie gemeinsam von Therapeutin, Therapeuten und Patientin, Patienten festgelegt werden. Und wenn dies nicht möglich ist, sollte ein Fachmann oder eine Fachfrau in der Lage sein, die vorläufige diagnostische Formulierung in gewöhnlicher Sprache mitzuteilen und vom Patienten oder von der Patientin eine Korrektur oder ausführliche Darstellung zu erhalten.
Natalia Braun: Könnten Sie uns bitte mehr über die Auswirkungen des Verständnisses der Persönlichkeit des Patienten oder der Patientin auf seine oder ihre Behandlung in einem frühen Stadium erzählen? Haben Sie Beispiele?
Dr. Nancy McWilliams: Die Auswirkungen können tiefgreifend sein. Den Unterschied zwischen einer Person mit einer impulsiven, explosiven Persönlichkeit und einer Person mit einem Temporallappen-Hirntumor zu kennen, kann über Leben und Tod entscheiden. Etwas prosaischer ausgedrückt: Wenn man jemanden fälschlicherweise für zwanghaft hält, obwohl die Grübeleien der Person eher eine paranoide Dynamik aufweisen, könnte dies zu gut gemeinten Bemühungen einer Expositionstherapie führen, obwohl die Patientin in erster Linie Verständnis für die zugrunde liegende Angst vor Demütigung braucht. Die Fähigkeit, zu erkennen, dass der Charme eines scheinbar kooperativen Patienten von einer zugrunde liegenden Psychopathie ablenkt, könnte immense klinische Zeit sparen, die sonst damit verbracht würde, davon auszugehen, dass die Person zu Empathie fähig ist. Die meisten von uns würden in dieser Situation eine solche Person an jemanden überweisen, der Erfahrung mit antisozialen Patienten hat, da die meisten klinischen Fachleute nicht mit dieser Gruppe vertraut sind.
Natalia Braun: Auch wir als klinische Fachleute haben unsere Persönlichkeitsunterschiede. Wie wirkt sich Ihrer Meinung nach unsere eigene Persönlichkeit auf unsere Patientinnen und Patienten und die Behandlung aus?
Dr. Nancy McWilliams: Ich denke, wir alle verallgemeinern auf natürliche Weise das, was für uns selbst gilt. Wenn das gut geht, erlebt der Patient, die Patientin dies als einfühlsam. Wenn wir jedoch auf jemanden projizieren, der anders ist als wir selbst, kann dies zu Verletzungen und Stillstand führen. Was für mich gilt, muss nicht unbedingt für einen bestimmten Patienten oder eine bestimmte Patientin gelten. Meine eigene Persönlichkeit weist beispielsweise Elemente der hysterischen und depressiven Psychologie auf. Wenn ich verzweifelt bin, neige ich dazu, mich einer Person zu nähern, die ich als potenzielle Quelle des Trostes betrachte. Aber meine schizoiden Patientinnen und Patienten brauchen viel Freiraum, wenn sie verzweifelt sind. Wenn ich mich nach vorne beugen und jemandem mit schizoiden Tendenzen meine herzliche Anteilnahme ausdrücken würde, würde sich der Patient oder die Patientin wahrscheinlich bedrängt, abgelenkt und verärgert fühlen. Ich musste lernen, dass ich mich bei diesen sensiblen introvertierten Menschen zurücklehnen, ihnen Zeit geben muss, sich zu sammeln, und sie nicht mit meinem Wunsch, sie zu trösten, überfordern darf.
Die relationale Bewegung in der Psychoanalyse hat darauf aufmerksam gemacht, wie sich unsere Patientinnen und Patienten an uns anpassen und uns beeinflussen, und umgekehrt. Manche Kombinationen sind gut, andere weniger gut. Eine Therapeutin mit narzisstischer Dynamik könnte beispielsweise Schwierigkeiten haben, Empathie für jemanden mit einer abhängigen Persönlichkeit zu empfinden; ein Therapeut mit depressiver Dynamik könnte Schwierigkeiten mit einem psychopathischen Patienten haben; eine Person mit zwanghafter Dynamik würde sich mit einem eher hysterischen Patienten überfordert fühlen. Die „Passung“ ist in der Behandlung genauso wichtig wie in familiären Beziehungen und Freundschaften.
Natalia Braun: Sie haben weltweit unterrichtet. Haben Sie kulturelle Einflüsse auf die Persönlichkeit und vielleicht einen spezifischen Behandlungstrend festgestellt, der sich daraus entwickelt hat?
Dr. Nancy McWilliams: Alles, was ich in diesem Bereich sage, sollte als eine Kombination aus meinem eigenen und dem impressionistischen Denken anderer verstanden werden, nicht als Spekulationen auf empirischer Grundlage. Oft äußert sich ein Therapeut oder eine Therapeutin in einem Land, das ich besuche, zum häufigsten Persönlichkeitstyp in seiner oder ihrer Kultur. Ein russischer Therapeut gab an, dass Russen zu masochistischen Dynamiken neigen, ein italienischer Kollege meinte, dass Italiener einen hysterischen Stil haben, ein schwedischer klinischer Fachmann schlug vor, dass Schweden oft schizoid sind, ein chinesischer Therapeut sagte, dass abhängige Dynamiken in China weit verbreitet sind, eine südafrikanische Therapeutin bezeichnete ihr Land als eine posttraumatische Kultur. Wenn ich Menschen außerhalb Nordamerikas frage, was ihrer Meinung nach den nationalen Charakter der Vereinigten Staaten ausmacht, fühlen sie sich zunächst sichtlich unwohl und schlagen dann zögerlich vor: „Narzisstisch?“ Ich denke, sie haben Recht. Die Orientierung der Amerikaner an den „Rechten des Einzelnen“, ihre häufige Verleugnung realistischer Grenzen und die Tatsache, dass die USA als Rebellion gegen ein „Mutterland“ und dessen Abwertung entstanden sind, deuten alle auf narzisstische Vorlieben hin.
Ich finde es interessant, dass Therapeutinnen und Therapeuten auf der ganzen Welt die verschiedenen Persönlichkeitskonfigurationen, die in meinem Buch behandelt werden, erkennen, aber sie haben vielleicht das Gefühl, dass die relative Häufigkeit der einzelnen Persönlichkeitskonfigurationen in ihrem Land unterschiedlich ist. Therapeutinnen und Therapeuten sind in der Regel sehr intuitive und einfühlsame Menschen, und ich vertraue darauf, dass meine internationalen Kollegen Wege finden, meine Ideen klinisch so anzuwenden, dass sie sowohl persönlich authentisch als auch kulturell angemessen sind.
Natalia Braun: Sie sprechen in Ihrem Buch die Herausforderungen des aktuellen wirtschaftlichen und sozialen Zeitgeistes und des aktuellen Wilden Westens im Bereich der psychischen Gesundheit an, wie z. B. eine Überbetonung von Interventionen, den Drang, es schnell zu erledigen, und was sich hinter dem glänzenden Etikett der sogenannten evidenzbasierten Therapien verbirgt. Könnten Sie das bitte für das deutschsprachige Publikum näher erläutern?
Dr. Nancy McWilliams: In den Vereinigten Staaten – und ich hoffe, dass die europäischen Kulturen gegen diese Trends einigermaßen immun sind, aber ich fürchte, dass Amerika den Rest der s. g. entwickelten Welt ansteckt – haben wir einen perfekten Sturm von Einflüssen erlebt, die eine durchdachte und hingebungsvolle Psychotherapie untergraben. Dieser Druck kommt von Pharmaunternehmen, Versicherungsgesellschaften und einer kleinen Gruppe akademischer Psychologinnen und Psychologen, die sich über das, was sie als psychoanalytische Abwertung ihrer Arbeit empfinden, ärgern. Pharmaunternehmen denken gerne in einfachen diagnostischen Begriffen, damit sie Medikamente für verschiedene „Störungen“ vermarkten können. Versicherungsunternehmen und staatliche Kostensenkungsprogramme haben kurzfristige Anreize zu glauben, dass schnelle Lösungen möglich sind, und Forscherinnen und Forscher müssen leicht handhabbare Kurzzeitbehandlungen testen, damit sie zahlreiche Publikationen veröffentlichen können, die ihre Anstellung und Beförderung sichern. Diese Interessen stehen nicht wirklich im Einklang mit der Verbesserung unserer Fähigkeit, seelisches Leid auf einer tiefen Ebene zu lindern und zukünftige Psychopathologie zu verhindern.
Natalia Braun: In Ihrem Buch haben Sie über die historische Entwicklung der Psychoanalyse und Psychotherapie geschrieben. Was denken Sie, wohin wir uns entwickeln werden?
Dr. Nancy McWilliams: Ich vermute, dass die Therapie der Zukunft integrativ sein wird. Obwohl ich mich in meiner Karriere größtenteils dafür eingesetzt habe, dass wir das vorhandene psychoanalytische Wissen nicht verlieren, halte ich es für ebenso wichtig, dass psychoanalytische Praktiker und Praktikerinnen offener für Beiträge von außerhalb der psychoanalytischen Welt werden. Wir müssen relevantes Wissen über theoretische Orientierungen innerhalb und außerhalb der psychischen Gesundheitsberufe und über Fachrichtungen hinweg respektieren. Wir lernen so viel über Trauma, Neurowissenschaften, Bindung, Sucht und andere Bereiche – wir müssen gemeinsam über die Auswirkungen auf unsere Arbeit nachdenken. Ich glaube nicht, dass diese Auswirkungen darin bestehen werden, immer mehr schnelle Lösungen zu entwickeln, die Symptome verfestigen und den komplexen Menschen aus der Gleichung herausnehmen.
Natalia Braun: Vielen Dank, Dr. McWilliams, dass Sie Ihre Weisheit mit uns teilen, und nochmals ein herzliches Willkommen!