Interview mit Klaus Wingenfeldt

Es wird nur wenige Praktikerinnen und Praktiker wundern, dass das Buch „Pflegerisches Entlassungsmanagement im Krankenhaus“ nun seine zweite Auflage erlebt. Der Gesundheits-und Pflegewissenschaftler Klaus Wingenfeld arbeitet sich nicht ohne Grund an der Alltäglichkeit der Entlassungen in den Kliniken ab. Die Gewohnheiten sind fehleranfällig. Doch bietet das Buch Möglichkeiten der Schärfung des Entlassungsmanagements an. Christoph Müller hat Klaus Wingenfeld gesprochen.

Die Grundlegungen in Ihrem Buch „Pflegerisches Entlassungsmanagement im Krankenhaus“ sprechen für sich. In aller Klarheit legen Sie dar, was getan werden muss, wenn Menschen den Übergang aus dem Krankenhaus in die eigene Häuslichkeit oder in eine Pflegeeinrichtung erleben. Wieso ist der Graben zwischen der Theorie und der oft erlebten schwierigen Praxis gegeben?

Weil das Fehlen von Aufmerksamkeit für die Zeit nach der Krankenhausentlassung in den Strukturen der Krankenhausversorgung angelegt ist. Eine gute Idee oder ein gutes Konzept zu haben reicht daher nicht aus.

Die Arbeit im Krankenhaus ist sehr stark auf das „Hier und Jetzt“ ausgerichtet. Je knapper die personellen Ressourcen sind, umso deutlicher macht sich diese Tendenz bemerkbar. Im Krankenhausalltag steht daher der Gedanke, dass ein großer Teil der Krankheitsbewältigung der Patienten und Angehörigen erst nach dem Krankenhausaufenthalt stattfindet, nicht gerade im Vordergrund. Die Aufmerksamkeit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ist auf die aktuelle Gesundheit des Patienten, auf die aktuellen Anforderungen der Pflege und Behandlung im Krankenhaus gerichtet. Hier gibt es zahlreiche Bedürfnisse und Probleme, mit denen sie sich auseinandersetzen müssen.

Viele Pflegende und Ärzte haben auch nicht sehr viel Erfahrung mit der Versorgung in der Häuslichkeit oder in einer Pflegeeinrichtung. Zum Beispiel war die Ausbildung zur Krankenpflege in Deutschland immer schon sehr krankenhauslastig. Während der Ausbildung gab es einen mehrwöchigen Praxiseinsatz bei einem ambulanten Pflegedienst, aber das fällt meist wenig ins Gewicht. Außerdem erfahren die Mitarbeiter im Krankenhaus in der Regel nichts oder nur wenig darüber, wie es dem Patienten nach der Entlassung ergangen ist. Wie heißt es so schön? Aus den Augen, aus dem Sinn. Monat für Monat, Jahr für Jahr. Natürlich prägt dies das Problembewusstsein. Und nicht zu vergessen: Das Wissen, dass es einen Sozialdienst oder eine andere Stelle gibt, die sich um das Entlassungsmanagement kümmern, verstärkt ebenfalls die Tendenz, sich mit Fragen der poststationären Situation wenig auseinanderzusetzen.

Schon allein deshalb kann nicht erwartet werden, dass ein Interesse an der Zeit nach der Krankenhausentlassung von selbst entsteht. In der öffentlichen Diskussion und auch in der politischen Diskussion ist es übrigens ganz ähnlich. Wenn wir beispielsweise über die Wirksamkeit der Krankenhausbehandlung sprechen, so wird meist nicht thematisiert, dass ihre langfristigen Erfolge vielfach davon abhängen, wie es in den ersten Wochen nach der Krankenhausentlassung weitergeht. Eine Ausnahme bildet dabei lediglich das Thema Rehabilitation. Der Erfolg eines Krankenhauses wird an anderen Aspekten festgemacht: an der wirtschaftlichen Situation und damit einer geringen Krankenhausverweildauer, an hohen Behandlungszahlen, an einer geringen Sterblichkeit der Patienten während des stationären Aufenthalts , an der ausreichenden Verfügbarkeit von Ärzten und Pflegenden, vielleicht auch am freundlichen Auftreten der Ärzte. Aber ungeplante Wiederaufnahmen der Patienten? Sterblichkeit oder gesundheitliche Komplikationen nach der Krankenhausentlassung? Das Belastungserleben der Patienten und Angehörigen in der poststationären Phase? Fehlanzeige.

Also: Die Aufmerksamkeit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter richtet sich naturgemäß auf das, was im Krankenhaus passiert, weniger darauf, was später kommt. Ebenso das Interesse der Institution Krankenhaus. Ein professionelles Entlassungsmanagement entsteht daher nicht von selbst oder nur deshalb, weil es fachlich angezeigt ist. Es muss gewissermaßen gegen die Gewohnheiten und Alltagsroutinen, gegen die bestehenden Anreizsysteme im Krankenhaus durchgesetzt werden. Das macht es schwer und die Implementierung häufig zu einem Kraftakt.

Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsförderung in der Pflege (DNQP) hat das Entlassungsmanagement schon früh mit einem Expertenstandard in den Blick genommen. Gleichzeitig vermitteln pflegerische Praktikerinnen und Praktiker einen Expertenstandard für die Aufnahme in ein Krankenhaus oder in eine Pflegeeinrichtung. Die Aufnahmesituation wird bekanntlich als Weichenstellung für die Behandlung erlebt und beschrieben. Wie kommt es zu diesem „Defizit“?

Es gab sogar Diskussionen darüber, ob es nicht sinnvoll wäre, einen allgemeinen Standard für den Übergang zwischen den verschiedenen Versorgungsumgebungen zu definieren. Ich bin kein Freund solcher breit angelegten Konzepte, denn sie müssen, um für alle Situationen anwendbar zu sein, recht allgemein formuliert werden, und das geht zu Lasten des Nutzens für die Praxis. Bei näherem Hinsehen zeigt sich manchmal sogar, dass es lediglich um die Standardisierung der Informationsübermittlung geht (z.B. in Form der schon seit vielen Jahren bekannten einheitlichen Überleitungsbögen oder Pflegebriefe). Das wäre ein ziemlich verkürzter Ansatz. Aus der Patientenperspektive ergeben sich bei Aufnahme und Entlassung außerdem ganz unterschiedliche Anforderungen. Aufnahme und Entlassung im Krankenhaus sind wiederum ganz anders zu diskutieren als Aufnahme und Entlassung im Bereich der stationären Langzeitpflege oder der ambulanten Pflege.

Aus dem Blickwinkel des einzelnen Krankenhauses ist es sehr angebracht, den Aufnahme- und Entlassungsprozess im Zusammenhang zu betrachten, da ja die Entlassungsvorbereitung möglichst rasch beginnen sollte. Die Regelung in einem fachlichen Standard ist aber eine andere Frage.

Sie betonen in dem Buch die Rolle der Angehörigen von Betroffenen. Wie kommt es dazu, dass die Angehörigen von den professionell Pflegenden eher als Störfaktoren denn als Kooperationspartner wahrgenommen werden?

Das kommt vor. Wie häufig bzw. bei wie vielen und welchen Mitarbeitern, wissen wir allerdings nicht. Also Vorsicht mit Pauschalisierungen.

Wenn Angehörige als Störfaktor wahrgenommen werden, hängt das zum Teil mit einer übermäßigen Fixierung der Pflegenden auf die krankenhausinternen Prozesse zusammen, in denen die Angehörigen streng genommen keine wirkliche Funktion haben. Die Anwesenheitszeiten der Angehörigen passen außerdem oft nicht zum zeitlichen Rhythmus der Pflege. Teilweise sind Pflegende aber auch genervt, weil sie anstelle eines gerade nicht greifbaren Arztes Auskunft geben müssen, obwohl sie bei bestimmten Themen nicht dazu autorisiert sind.

Die Zusammenarbeit mit Angehörigen ist mit besonderen, zusätzlichen Anforderungen verbunden. Sie stellen andere Fragen als der Patient selbst und bringen eigene Unsicherheiten, Sorgen und Ängste mit. Sie treten eventuell auch offensiver auf. Eine besondere Herausforderung im Entlassungsmanagement entsteht durch unterschiedliche Sichtweisen der Patienten und Angehörigen, etwa im Hinblick auf die Bereitschaft und Fähigkeit, eine Pflege zu Hause zu übernehmen. Forschungsergebnisse zeigen, dass Patienten in dieser Hinsicht oft deutlich optimistischer sind als die Angehörigen selbst. Die Chancen, ein realistisches Bild von der erwartbaren Situation im häuslichen Umfeld der Patienten zu erhalten, wachsen durch die Kooperation mit ihnen enorm. Bei pflegebedürftigen Patienten ist oft entscheidend, welche Rolle die Angehörigen später übernehmen wollen und können.

Von daher: Es ist für mich nachvollziehbar, wenn Pflegende auf der Station Angehörige manchmal als zusätzlichen Stressfaktor erleben. Im Rahmen des professionellen Entlassungsmanagements sollte das allerdings nicht passieren.

Die Zusammenarbeit mit den Betroffenen kommt in Ihrem Buch sicherlich zu kurz. Hilfen können nur organisiert werden, wenn die Betroffenen von der eigenen Bedürftigkeit überzeugt sind. So habe ich Ausführungen vermisst, die den Eigensinn der Betroffenen im Blick haben. Das Entlassungsmanagement kann noch so gut (gewesen) sein, es scheitert, wenn beispielsweise der ambulante Pflegedienst in den eigenen vier Wänden sabotiert wird. Was sagen Sie dazu?

Ja, das ist ein wichtiger Punkt. Und es stimmt auch, dass dies in meinem Buch wenig thematisiert wird.

Wir hatten in unseren Projekten einmal einen Patienten, der sagte, er wolle keinen Antrag bei der Pflegeversicherung stellen, weil er ja gar nicht pflegebedürftig sei – was den Ärzten denn einfiele, so etwas zu behaupten. Ein anderer Patient wollte keinen Pflegedienst in Anspruch nehmen, sondern lieber Pflegegeld, weil er meinte, seine studierende Enkeltochter könne das Geld besser gebrauchen als er selbst. Manche Patienten und Angehörige möchten so rasch wie möglich wieder in die gewohnten Alltagsroutinen zurückkehren und verschließen sich gegenüber einer Beratung zur Anpassung ihres Lebens an eine dauerhaft veränderte gesundheitliche Situation. Auch die Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes kann, wie Sie andeuten, Widerstand hervorrufen. Wie hilfreich auch immer ambulante Pflege sein mag: Sie führt zu einer Verletzung der Intimsphäre, mit der sich Patienten und Angehörige erst einmal anfreunden müssen.

Dies zu wissen und die eigene Beratung darauf auszurichten, macht aber die Professionalität des Entlassungsmanagements aus. Es geht eben um weit mehr als Informationen über Leistungsansprüche, die Beantragung von Pflegegeld oder die Hilfe bei der Suche nach einem Dienst. Klar – Patienten haben Ängste, eigene und manchmal schwer nachvollziehbare Präferenzen, gelegentlich vielleicht auch wirklichkeitsfremde Erwartungen. Im Entlassungsmanagement muss man damit umgehen. Voraussetzung dazu sind Beurteilungsvermögen und eine gut entwickelte kommunikative Kompetenz.

Von daher sehe ich in ihrer Anmerkung einen Widerspruch: Ein Entlassungsmanagement, in dem die ablehnende Haltung des Patienten gegenüber ambulanter Pflege nicht aufgefallen ist, kann eigentlich nicht „gut (gewesen) sein“.

Trotz aller Mühe wird es am Ende natürlich immer wieder Patienten geben, die erforderliche Hilfen ablehnen oder ein Verhalten zeigen, was ihnen noch mehr gesundheitliche Probleme beschert als sie ohnehin schon haben. Aber das sind nach meinen (Projekt-)Erfahrungen Ausnahmesituationen.

Sie deuten viele Schwierigkeiten in der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln an. Pflegende in den Krankenhäusern haben dies oft nicht im Blick. Inwiefern sollten Pflegehilfsmittel, aber auch Hintergrundwissen zu sozialrechtlichen Fragen Inhalte von Fortbildungen sein. Oder ist dies illusionär?

Pflegehilfsmittel sind tatsächlich ein großes Problem. Wir haben gerade hier in Deutschland eine Unmenge an unterschiedlichen Varianten von Hilfsmitteln und Finanzierungszuständigkeiten, bei denen selbst Spezialisten sagen, dass sie sich etwas überfordert fühlen. Insofern bin ich skeptisch gegenüber der Annahme, das Problem ließe sich durch Fortbildung der Pflegenden lösen. Sicherlich nur zum Teil. Grundlagenwissen zum Thema Hilfsmittelversorgung sollte bei Fachkräften in der Pflege immer vorhanden sein, ebenso wie Grundlagenwissen über sozialrechtliche Strukturen. Aber eben Grundlagenwissen.

Für diejenigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeit, die für die Entlassungsvorbereitung zuständig sind, gelten aber höhere Anforderungen. Sie müssen die Hilfsmittelproblematik kennen und sich auch mit den wichtigsten sozialrechtlichen Anforderungen auskennen. Wenn Sie also Fortbildung der Mitarbeiter meinen, die für das Entlassungsmanagement zuständig sind, dann haben sie völlig Recht. Hier sind spezifische Kenntnisse bzw. Fortbildungen gefragt. Ausbildungswissen genügt nicht.

Aber wir dürfen wiederum auch nicht vergessen: In vielleicht 90 % der Fälle geht um sehr ähnliche Fragen: Gehhilfen, Pflegebett, erhöhter Toilettensitz, Beantragung einer Begutachtung, Wohnraumanpassung, Schwerbehindertenausweis usw. Sich das erforderliche Wissen anzueignen ist durchaus machbar.

Sie unterstreichen für die tägliche Arbeit die Wichtigkeit der organisierten Entlassungsplanung, machen auch Vorschläge für spezifische Verantwortlichkeiten. Denkt man Ihre Ideen weiter, so müssten sich Kliniken anders organisieren. Im Alltag dominiert jedoch eine Haltung, dass Aufgaben erledigt sein müssen. Es geht weniger um die Konturierung der eigenen Arbeit.

Ganz genau: Ein professionelles Entlassungsmanagement setzt die Anpassung von Abläufen und eine klare Zuordnung von Zuständigkeiten voraus. Aber das heißt nicht, das Krankenhaus völlig neu zu organisieren.

Nehmen wir das Beispiel initiales Assessment, also die Einschätzung der Frage, ob bei einem Patienten ein erhöhtes Risiko besteht, nach der Krankenhausentlassung gesundheitliche Komplikationen oder Versorgungsprobleme zu erleben. Ein solches Assessment umfasst vielleicht 6 bis 10 Kriterien und ließe sich ohne Probleme in die Aufnahmeprozedur im Krankenhaus integrieren. Doch obwohl wir schon beinahe zwei Jahrzehnte darüber diskutieren, dass der Bedarf des Patienten häufig zu spät erkannt wird die Entlassungsvorbereitung dann viel zu spät einsetzt, ist das längst noch nicht der Regelfall. Dabei wären die Änderungen sehr überschaubar. Eigentlich geht es nur um zwei Dinge: A) Jemand muss das entsprechende Assessment durchführen, entweder der für das Aufnahmegespräch zuständige Arzt oder eine Pflegende beim Aufnahmegespräch auf der Station. B) Das Ergebnis muss an die zuständige Stelle (z.B. Pflegeüberleitung, Sozialberatung, Sozialdienst) weitergeleitet werden.

Das wäre schon alles. Weitere Prozesse wären nicht erforderlich, um das initiale Assessment in die Abläufe zu integrieren. Und was das übrige Entlassungsmanagement angeht, sind die Anpassungen ebenfalls überschaubar. Die größte Herausforderung bringt vielleicht die Aufwertung der sog. edukativen Aufgaben mit sich (Information, Anleitung und Beratung zu Fragen der häuslichen Versorgung), aber das ist zum Teil ja bereits Bestandteil des Versorgungsalltags (z.B. in der Urologie: Anleitung zum Umgang mit einem Blasenkatheter).

Insofern ist tatsächlich schwer nachvollziehbar, weshalb die Entwicklung in der Krankenhauslandschaft nicht schon längst weiter ist. Hierzu noch ein weiteres Beispiel: In Deutschland, genauer gesagt im Bundesland Nordrhein-Westfalen, wurde vor einiger Zeit ein Screening für ältere Patienten bei der Krankenhausaufnahme gesetzlich vorgeschrieben. Vorrangiges Ziel war die Identifizierung von besonderen Risiken, die im Zusammenhang mit der Behandlung älterer Patienten im Krankenhaus auftreten können. Die Kriterien, die dabei zur Anwendung kommen, eignen sich aber auch zur Klärung der Frage, ob bei den Patienten eine besondere Problematik nach der Krankenhausentlassung zu erwarten ist. Es wäre daher ein Leichtes gewesen, dieses Screening auch im Rahmen der Entlassungsplanung zu verwenden. Einige Krankenhäuser haben das auch getan, aber nicht die Mehrheit. Mit anderen Worten: Ein Teil der relevanten Prozesse war ohnehin angepasst, und trotzdem gelang es in vielen Häusern nicht, eine vorhandene Information krankenhausintern weiterzuleiten. Schwer nachvollziehbar.

Was kann, was sollte passieren, um beispielsweise den Anforderungen entsprechen zu können? Welche Vision haben Sie zu einem Entlassungsprozess im Krankenhaus?

Die aktuellen Erfahrungen zeigen, dass der Bewusstseinswandel in den meisten Krankenhäusern noch aussteht. Es wäre wünschenswert, dass alle Krankenhausmitarbeiter den Patienten und die ihn betreffenden Versorgungsfragen immer auch aus der Perspektive seiner poststationären Lebenssituation heraus beurteilen. Das kann man nicht durch formale Regeln erzwingen, es erfordert vielmehr eine Reflexion von Grundhaltungen und der Kommunikationskultur im Krankenhaus. Das Wort „Patientenorientierung“, das in der heutigen Krankenhausversorgung im Unterschied zu „Kundenorientierung“ nur noch wenig benutzt wird, spielt dabei eine wichtige Rolle. Patientenorientierung bedeutet unter anderem, den Krankenhausaufenthalt aus der Perspektive des Patienten zu sehen, nämlich als wichtige, aber kurze Episode in einer längeren, manchmal sehr langen Krankheitsphase – eine Episode, in der Patienten und Angehörige auf die zum Teil schwierigen Probleme und Anforderungen der Krankheitsbewältigung gut vorbereitet werden müssen.

Ein zweiter Punkt: Es muss geeignete Strukturen geben, das heißt zuständige Stellen, die das Entlassungsmanagement durchführen und darauf spezialisiert sind. Und hier müssen wir eben feststellen, dass die alten Strukturen, in denen allein Sozialarbeit und Sozialpädagogik das Entlassungsmanagement verantwortet haben, nicht ausreichen. Es geht zunehmend um Menschen, die über eine längere Zeit oder sogar auf Dauer pflegebedürftig sind, und deshalb muss insbesondere die Pflege eine starke Rolle im Entlassungsmanagement erhalten.

Darüber hinaus wäre es unbedingt wichtig, dass sich die Krankenhäuser stärker als bisher mit den unterschiedlichen Konzeptionen des Entlassungsmanagements auseinandersetzen. Konzepte der Übergangsversorgung, bei denen besonders qualifizierte Pflegende bestimmte Patienten (Risikogruppen) in den ersten Wochen nach der Krankenhausentlassung begleiten, zu Hause aufsuchen, dort anleiten und beraten und, wenn nötig, andere Hilfen koordinieren, sind noch weitgehend unbekannt und werden in Deutschland lediglich in Modellprojekten erprobt. In den USA gibt es sie seit den 1980er Jahren. Dort gelten sie als Meilenstein in der Pflege und als einfache und wirksame Möglichkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit miteinander zu verknüpfen.

Ansonsten sollten die Krankenhausleitungen den Nationalen Expertenstandard zum Entlassungsmanagement in der Pflege stärker wie eine Checkliste nutzen: Haben wir ein initiales Assessment? Müssen hier Zuständigkeiten neu definiert werden? Wie (gut) funktioniert das interne Meldewesen? Wie gut funktioniert die Beratung und Anleitung zur Vorbereitung von Patienten und Angehörigen auf die Zeit nach der Entlassung? Ist die interne Abstimmung im Vorfeld der Entlassung sichergestellt?

Die Implementierung eines professionellen Entlassungsmanagements ist wirklich kein Hexenwerk. Aber es muss gewollt sein und auch finanziert werden.

Das Interview führte Christoph Müller, der uns dieses freundlicherweise zur Verfügung stellte. Das Interview wurde zuerst auf der Website www.pflege-professionell.at veröffentlicht.